近日，山東省醫(yī)療保險事業(yè)中心《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)工作動態(tài)》2023年第4期刊發(fā)了濱州市優(yōu)撫醫(yī)院《構(gòu)筑醫(yī)保基金三級監(jiān)管模式 切實維護醫(yī)保基金安全》，推廣介紹市優(yōu)撫醫(yī)院醫(yī)保基金管理工作經(jīng)驗。
近年來，濱州市優(yōu)撫醫(yī)院嚴格貫徹落實國家醫(yī)保政策，以維護參保人員權(quán)益為出發(fā)點和落腳點，結(jié)合醫(yī)院實際及發(fā)展需要，建立并完善各項醫(yī)保制度，強化內(nèi)部管理，不斷創(chuàng)新工作思路，開展多種形式的醫(yī)保基金監(jiān)管自查工作，不斷優(yōu)化醫(yī)保辦事流程，提高服務(wù)能力與水平，獲得了參保群眾的一致好評。
醫(yī)院建立了醫(yī)保基金“三級監(jiān)管”模式，成立了由黨總支書記、院長擔(dān)任主任，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副主任，相關(guān)職能部門負責(zé)人為委員的醫(yī)療保險管理委員會、醫(yī)保辦和科室設(shè)置的醫(yī)保基金檢查小組，按照不同分工和職責(zé)開展醫(yī)保基金監(jiān)管工作。醫(yī)保基金“三級監(jiān)管”模式，強化了醫(yī)保基金監(jiān)管主體責(zé)任，將監(jiān)管重點由事后監(jiān)管向事前、事中監(jiān)管前移，落實醫(yī)保基金管理聯(lián)動機制，進一步提高監(jiān)管工作成效，確保在本院醫(yī)保基金安全有效。
根據(jù)市醫(yī)保局相關(guān)管理制度并結(jié)合醫(yī)院工作實際，制定了《濱州市優(yōu)撫醫(yī)院醫(yī)保基金規(guī)范使用標準》，涉及醫(yī)療、護理、檢驗影像、藥劑等相關(guān)科室，包含收費標準、藥品使用、檢查治療、進銷存、DIP改革、住院病歷、違規(guī)住院等7個大項36個小項。同時結(jié)合標準，配套設(shè)計并使用《住院患者醫(yī)保基金檢查登記表（醫(yī)療）（護理）》，不斷提升醫(yī)保標準化、規(guī)范化水平。
醫(yī)院組織醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、財務(wù)科、病案室等職能科室工作人員和臨床骨干醫(yī)護人員組成檢查組，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療現(xiàn)狀，堅持問題導(dǎo)向、目標導(dǎo)向、效果導(dǎo)向，聚焦醫(yī)保基金合規(guī)使用，突出醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險點檢查，通過全方位、多角度的專項檢查，發(fā)現(xiàn)并指出各病區(qū)存在的薄弱環(huán)節(jié)，對不合理醫(yī)保服務(wù)行為下發(fā)整改通知書，要求病區(qū)整改后形成書面報告，提升從業(yè)人員合理使用醫(yī)保基金的意識。
醫(yī)院圍繞工作重點、亮點以及群眾關(guān)注的熱點開展多維度、多層面、常態(tài)化的政策培訓(xùn)，提升醫(yī)保從業(yè)人員對國家相關(guān)政策的熟悉理解，加強對醫(yī)保基金監(jiān)管的各項要求認識，從而促使從業(yè)人員在醫(yī)保管理過程中條理清晰、規(guī)范使用。定期組織臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人進行自查自糾問題解析、常見醫(yī)保違規(guī)使用行為和案例、法律法規(guī)及各項醫(yī)保政策等方面的專題培訓(xùn)和警示教育，研究分析臨床醫(yī)療行為中存在的問題和解決措施。
下一步，醫(yī)院將立足于維護醫(yī)保基金安全有效使用原則，通過頂層設(shè)計把舵定向，以多方協(xié)作方式加速鞏固，加強監(jiān)管團隊能力建設(shè)，不斷提升綜合監(jiān)管效能、強化基金風(fēng)險防控。推動醫(yī)療服務(wù)更規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)費用更合理，醫(yī)保基金更安全有效地支付，參保人員得到精準醫(yī)療服務(wù)。
（供稿：院辦支部 張錚 王巖磊）